ПРОТОКОЛ № ____
ПРОВЕРКИ ЗНАНИЯ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА РАБОТНИКОВ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования 
«Кузбасский государственный технический университет имени Т.Ф. Горбачева»
(полное наименование организации)
«_____» ______________ 20___г.
В соответствии с приказом ректора КузГТУ от «_____» ____________ 20___г. №________ 
комиссия в составе:
председателя 		
	(Ф.И.О., должность)	
членов:		
	(Ф.И.О., должность)	
		
	(Ф.И.О., должность)	
		
представителей:		
	(Ф.И.О., должность)	
		
	(Ф.И.О., должность)	
		
	(Ф.И.О., должность)	
провела проверку знаний требований охраны труда работников по	
	
(наименование программы обучения по охране труда)	
в объеме 		
	(количество часов)	

№
п/п	Ф.И.О	Должность	Структурное подразделение	Результат проверки знаний (удовл. / 
неудовл.) 	Причина проверки знаний (очередная, внеочередная)	Подпись работника, прошедшего проверку знания требований ОТ	

							

Председатель комиссии 		
	(Ф.И.О., подпись)	
Члены комиссии:		
	(Ф.И.О., подпись)	
		
	(Ф.И.О., подпись)	
Представители:		
	(Ф.И.О., подпись)	
		
	(Ф.И.О., подпись)	
		
	(Ф.И.О., подпись)